Inscription d'une personne à la lotomatique

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Forfaits Personnalisés(Description)

Abonnement de 6 mois

Nombre
de tirages Coût par participa-
tion Nombre de participa-
tions Coût de l'abon-
nement Nombre de numéro d'extra par tirage Total

52 X 2,50$ X + 52,00$ X =

52 X 2,00$ X + 52,00$ X =

52 X 0,50$ X + 52,00$ X =

26 X 2,00 X + 26,00$ X =

TOTAL:

      N'OUBLIEZ PAS  vous avez le choix de choisir vos numéros
      ou la mise éclair.

       MISE-ÉCLAIR(Numéros attribués par ordinateur)

Montant total à payer: $

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Dans le cas où vous payez par chèque ou mandat poste: adressez votre chèque ou mandat-poste à l'ordre de : Lotomatique, Loto Québec

et faire parvenir à :

LaFondation de l'hôpital de Matane
333,rue Thibault C.P. 334
Matane(Québec)
G4W 3N2
Tél.: 562-3135, poste 2806
Télécopieur: (418)562-1891
Courriel: fondation.csssmatane@ssss.gouv.qc.ca