IMPORTANT:
Avant de poster votre demande vous devez accepter les conditions et vous devez être âgé de 18 ans et plus. Si vous postez votre demande cela signifie que vous vous conformez à toutes les exigences.

Option de groupe:  

• MAXIMUM 10 MEMBRES

• ACHAT MINIMUM DE 20$ PAR MEMBRE

À CALCULER  La somme de toutes les parts en dollars doit correspondre au Montant total à payer de l'abonnement. La case Montant payé doit être complété pour chacune des personnes effectuant un paiement par chèque.

Nom:                    
Prénom :               
Adresse:               
Ville:                  
Code Postal:           
Tel résidence:         
Tel bureau:             
Poste #:               
Télécopieur:           
Courriel:               
Type de correspondance: Français
                        Anglais  

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Forfaits Personnalisés(Description) 

Abonnement de 12 mois
	Nombre de tirages		Coût par participa- tion		Nombre de participa- tions		Coût de l'abon- nement		Nombre de numéro d'extra par tirage		Total
	104	X	2,50$	X	0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10	+	104,00$	X	0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10	=
	104	X	2,00$	X	0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10	+	104,00$	X	0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10	=
	104	X	0,50$	X	0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10	+	104,00$	X	0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10	=
	52	X	2,00	X	0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10	+	52,00$	X	0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10	=
TOTAL:

      N'OUBLIEZ PAS  vous avez le choix de choisir vos numéros
      ou la mise-éclair.  

       MISE-ÉCLAIR(Numéros attribués par ordinateur)
    

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Montant total à payer:                    $

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Dans le cas où vous payez par chèque ou mandat poste: adressez votre chèque ou mandat-poste à l'ordre de : Lotomatique, Loto Québec

et faire parvenir à :

LaFondation de l'hôpital de Matane 
333,rue Thibault C.P. 334 
Matane(Québec)
 G4W 3N2 
Tél.: 562-3135, poste 2806

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